高額療養費制度ってなに??

こんにちは、月風みゆです◎

今回は、入院してしまった!入院費ってどうなるの??に引き続き、入院した時に知っていると心強い「高額療養費制度」について書いていきます。

ここでは、高額療養費制度、限度額適用認定証の仕組みについて書いていきますので、

具体的な医療費の計算方法については、こちらを読んでください。

限度額適用認定証を使ったら医療費はどうなるの?

高額療養費制度ってなに??

高額療養費制度とは、医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1か月(歴月:1日から末日まで)で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する制度のことです。

つまり、高額療養費制度を利用すれば、1ヶ月に決められた金額までしか病院に支払わなくてもいい、ということです。

高額療養費制度ってどうやったら使えるの?

高額療養費制度は、

保険証の資格を持つ本人(または家族)が保険者に「限度額適用認定証」の申請を行い

交付された「限度額適用認定証」を病院の窓口に提示することで使用出来ます。

提示された「限度額適用認定証」の区分に応じて、病院の支払い時に、区分の上限額までを窓口で支払うことになります。

限度額適用認定証(長いので、これから限度額と呼びます)は、申請しないともらえません!

入院したり、外来通院で高額な治療を行う場合などは、早めに申請しましょう◎

限度額が使用できるまで

限度額の区分とは??

限度額には、区分と呼ばれる分類があり、

月額報酬月額(ざっくり言えば所得)に応じて、区分が決まります。

区分を決めるのは保険者なので、申請してみないと区分が何になるかはわかりません!

(保険者については、保険証で職業がわかる?!~保険者と法別番号~ を見てください♪)

また、限度額の適応となるのは医療費のみであり、食事代やその他保険証が使えないもの(オムツ代など)は、限度額の上限金額にプラスされます。

区分の種類は、70歳未満と70歳以上で分かれています。

70歳未満 5つの区分

70歳未満の区分

一般的な所得の方は、区分ウに該当することが多いです。

70歳以上6つの区分

70歳以上では区分は6つあり、外来と入院で別々の金額となります。

70歳以上の区分

70歳以上の方は、大きく分けて3つの区分があります。

①現役並み所得者

70歳未満の区分ア~ウと同じように医療費を負担することになります。

また、現役並み所得者の中でも、一番金額の高い「現役並みⅢ」の方は、限度額適応認定証が発行せれません。

つまり、現役並みⅢの方は限度額の申請をする必要がありません。というより、できません。。

②一般所得者

限度額の申請をしなくても、自動的に外来18,000円、入院57,600円の上限額となります。

入院の上限額は70歳未満の区分エと同じ金額ですね。

ほとんどの方が、ここに入ると思いますよ。

③低所得者

限度額の申請をすると、2つの区分に分かれます。

外来8,000円、入院は24,600円か15,000円の上限額になります。

現役並みの所得の方は、3割負担の保険証が保険者送られてきます。

現役並み所得以外の70歳以上の方は、2割負担か1割負担の保険証が送られてきます。

表部分 参考元:



「多数該当」って何?

表の中に、「多数該当」という項目があったかと思いますが、これは何でしょうか?

実は、70歳未満の方と70歳以上の現役並み所得者と一般所得者は、1年間(直近12ヶ月)に限度額を4回超えると、限度額の上限金額が下がるような仕組みがあります。

この仕組みを、「多数該当」と言います。

多数該当の仕組みはややこしく、元★医療事務員のみゆも、毎回頭を抱えていた制度なんですが…なるべく分かりやすく書いていきますね。

多数該当の上限金額になるのは、

1年間(直近12ヶ月)に3回限度額の上限金額を超え、4回目以降の医療費が、通常の医療費上限を超えた場合、減額となります。

文字だと本当に難しいですよね…。

入院した場合を例とすると、下記の図のようになります。

上限金額を超えた、というのは、多数該当になる前の金額のことをいいますので、

例えば区分エなら、57,600円を3回超えて、4回目の入院費も57,600円を超える場合、4回目の入院(上記図なら、9月分)から44,400円に減額となります。

4回入院したら多数該当、という訳ではありませんのでご注意を!

本当にややこしい制度ですが、簡単に、4回以上限度額の上限を超えた場合減額になる、と覚えておいてください。

知っていて損はないので、たくさん病院に通ったり、何か月も入院したりした場合、一度病院の医療事務員さんに尋ねてみてください!

限度額を使ったら、結局いくら安くなるの?

ここまで、限度額適応認定証の仕組みについて書いてきましたが、仕組みだけでも結構なボリュームのある制度ですので、

限度額を使ったら、具体的に医療費がどうなるのかについては、次の記事に書いていきます。

限度額適用認定証を使ったら医療費はどうなるの? へ つづく。

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